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【専門家監修】高額療養費 妊娠・出産 お金の話

Dutko/gettyimages

医療費の負担を軽減する制度です。

【記事監修】

ファイナンシャルプランナー

畠中雅子 先生

特定社会保険労務士

守屋三枝 先生

高額療養費 ☆ココがポイント☆

もらえる人

妊娠中、出産、産後のトラブルなどで入院が長くなり、医療費が高額になった人

もらえる金額

自己負担額(一般所得者で8万100円+α)を超えた金額

申請する時期

原則として診察日の翌月1日から2年以内

受け取り時期

市区町村役所の窓口に問い合わせを

申請・問い合わせ先

健康保険の管轄先へ。健保組合、けんぽ協会の都道府県支部など。国保の場合は市区町村役所の窓口へ。

高額療養費 健康保険に申請すれば、限度額の超過分が戻ります

入院が長引いたり、入・退院を繰り返すと、治療のための医療費には健康保険が適用されるとはいえ、支払額が大きくなります。こうした負担を軽減するのが高額療養費です。1人の人が同じ医療機関に支払った1カ月の医療費が、一定の自己負担限度額を超えたとき、超えた分が健康保険から払い戻されます。自己負担限度額は所得によって異なり、決められた計算式によって出されます。入院が月をまたぐ場合は月末で精算されるため、自己負担限度額を超えないこともあるので注意を。同一世帯なら、家族の医療費(保険診療による医療費なら介護費用も含む)も合算できるので要チェック!

高額療養費「事前認定」と「事後申請」の2通りの方法があります

切迫早産などであらかじめ長期にわたって入院することがわかっている場合は、事前に申請をして「健康保険限度額適用認定証」をもらっておきます。認定証の有効期限は最長で1年で、長くなる場合は再申請が必要になります。通院のみでも場合によっては認定証の発行が認められます。緊急の帝王切開分娩など、予期せぬ状況で医療費が高額になってしまった場合には、いったん窓口で医療費の3割を支払い、あとから申請をして、規定の額を支給してもらいます。

Q.何度も入院した場合は?

A.何度でも申請できます。
妊娠初期に切迫流産で入院し、後期には切迫早産で入院したというケースなど、高額療養費の対象となるような長期の入院を妊娠中に何度か繰り返し、月ごとの医療費が高額になった場合であれば、何度でも申請できます。認定証は1年間有効なので、妊娠中だけなら、1枚で間に合います。きちんと保管しておきましょう。

Q.代理の人でも申請できる?

A.申請できる人の確認を。
事前認定の場合、認定証の発行が必要ですが、この場合は家族が代理で申請することが多いでしょう。だれが代理申請できるか、他に必要になる書類はないか、健康保険の窓口で確認のうえ、手続きを行うとスムーズに進むでしょう。

高額療養費【自己負担限度額を計算してみよう!】

事前に認定を受ける場合

(例)医療費総額100万円、自己負担3割で
30万円/一般所得者のケース
(100万円-26万7000円)×0.01=7330円+αの金額
8万100円+7330円=8万7430円(窓口で支払う金額)

事後申請する場合

(例)医療費総額100万円、自己負担3割で
30万円を窓口で支払った/一般所得者のケース
30万円-〈8万100円+(100万円-26万7000円)×0.01〉=21万2570円(払い戻される額)

※ 事前認定、事後申請とも、最終的な負担額は同じです。上記2つの例の場合、どちらも最終的に8万7430円負担したことになります。

高額療養費 ☆Keyword☆

★自己負担限度額 70才未満の場合

所得区分 年収約1160万円~

 健保:標準報酬月額83万円以上
 国保:年間所得901万円超
 ■ひと月あたりの自己負担限度額 25万2600円+(医療費-84万2000円)×1%
 ■3カ月以上該当した場合(※) 14万100円

所得区分 年収約770~約1160万円

 健保:標準報酬月額53万円以上83万円未満
 国保:年間所得600万円超901万円以下
 ■ひと月あたりの自己負担限度額 16万7400円+(医療費-55万8000円)×1%
 ■3カ月以上該当した場合(※) 9万3000円

所得区分 年収約370~約770万円

 健保:標準報酬月額28万円以上53万円未満
 国保:年間所得210万円超600万円以下
 ■ひと月あたりの自己負担限度額 8万100円+(医療費-26万7000円)×1%
 ■3カ月以上該当した場合(※) 4万4400円

所得区分 ~年収約370万円

 健保:標準報酬月額28万円未満
 国保:年間所得210万円以下
 ■ひと月あたりの自己負担限度額 5万7600円
 ■3カ月以上該当した場合(※) 4万4400円

所得区分 住民税非課税

 ■ひと月あたりの自己負担限度額 3万5400円
 ■3カ月以上該当した場合(※) 2万4600円

(注)同一の医療機関等における自己負担(院外処方代を含む)では上限額を超えないときでも、同じ月に医療機関等における2万1000円以上の自己負担(70才未満の場合)が複数あるときは、これらを合算することができます。
(※)高額療養費を申請する月以前の直近12カ月の間に高額療養費の支給を受けた月が3カ月以上ある場合は、4カ月目から「多数該当」という扱いになり、自己負担限度額が軽減されます。

初回公開日 2017/08/01

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