【専門家監修】高額療養費は、ママ＆パパの病気や、赤ちゃんの万が一のトラブル時を助けてくれるお金！　いつ、どうすれば受け取れる？

病気や長期入院など、家族の万が一のトラブルの際、ある一定の自己負担限度額を超えると支給されるのが、「高額療養費」。いざというとき慌てないために、申請や手続きの流れを知っておくと安心です。ファイナンシャルプランナーの畠中雅子先生、社会保険労務士の守屋三枝先生に聞きました。

高額療養費のしくみは？

保険診療による医療費が、一定の限度額（自己負担額）を超えた場合に、その超えた分が加入している健康保険から払い戻される制度です。同一人が同一月内に複数の医療機関で受診したり、一つの医療機関で入院と外来で受診した場合も、一定の要件を満たせば合算することができます。
妊娠・出産は健康保険の適用外ですが、合併症など、トラブルの種類によっては健康保険が適用になります。このときの自己負担額が、限度額を超えたときは「高額療養費」の対象となります。

窓口でいくら払うことになるの？

入院に限らず外来診療でも医療費が高額になりそうな場合は、事前に加入先の健康保険に「限度額適用認定証」の申請をして、認定証をもらっておきましょう。認定証を提示しておくと、支払い時に自己負担限度額を超えている場合には、自己負担限度額のみを病院の窓口で精算すればOKです。１ヶ月当たりの自己負担限度額は下記の計算式を参考にしてください。
事前手続きを行わなかった場合は、通常通り医療費の３割を支払ったうえで、高額療養費の支給を申請します。約２〜３ヶ月後に、支払った金額から自己負担限度額を差し引いた分が支給（還付）されます。

自己負担限度額は所得によって異なります

高額療養費の自己負担限度額は「市区町村民税非課税者」「標準報酬月額が26万円以下の人」「標準報酬月額が28万〜50万円の人」「標準報酬月額が53万〜79万円の人」「標準報酬月額が83万円以上の人」の５つの所得区分に分かれており、負担能力に応じた金額設定になっています。夫婦それぞれが健康保険被保険者なら各自の標準報酬月額で、夫婦とも国民健康保険の場合は、世帯収入で見ます。

高額療養費の自己負担限度額の例

■所得区分：標準報酬月額が
83万円以上の人
→　自己負担限度額：25万2600円＋α
※かかった医療費（10割での総額）が84万2000円を超えた場合には、＋αとして（かかった医療費－84万2000円）×1％を加算して、退院時に窓口で支払う。

■所得区分：標準報酬月額が
53万円～79万円の人
→　自己負担限度額：16万7400円＋α
※かかった医療費（10割での総額）が55万8000円を超えた場合には、＋αとして（かかった医療費－55万8000円）×1％を加算して、退院時に窓口で支払う。

■所得区分：標準報酬月額が
28万円～50万円の人
→　自己負担限度額：8万100円＋α
※かかった医療費（10割での総額）が26万7000円を超えた場合には、＋αとして（かかった医療費－26万7000円）×1％を加算して、退院時に窓口で支払う。

■所得区分：標準報酬月額が
26万円以下の人
→　自己負担限度額：5万7600円

■所得区分：市区町村民税非課税者
（標準4人世帯の場合で年収250万円程度以下の人。この場合、非課税証明書を添付するか、非課税であることの証明が必要になります。）
→　自己負担限度額：3万5400円

※「標準報酬月額」とは、健康保険料を決めるために設けられている月給区分のこと。例えば月給（通勤手当などの各種手当を含み、税金、社会保険料などを差し引く前の支給額）が25万円の場合、標準報酬月額では「26万円」の区分に入ります。
※国保の場合は、所得区分の金額が若干異なります。

いつ、どうすれば受けられるの？

申請には期限があります。申請は、原則として診療を受けた日の翌月の１日から２年以内となっています。
また、申請窓口は勤務先の健康保険に加入している人は、各健康保険組合または協会けんぽへ、国民健康保険の人は市区町村役所へ申請しましょう。
高額療養費支給申請書、健康保険証、医療機関の領収書などの必要書類をそろえ、各窓口に提出しましょう。

注意する点はある？

生命保険などに加入している人は契約内容の確認をしておきましょう。生命保険に医療特約を付けている場合、また医療保険などに加入している場合は、切迫流産や切迫早産などでの入院でも入院給付金が出たり、帝王切開などの手術の場合も保障されているので、契約内容を確認して、申請もれをなくしましょう。

高額療養費に関するママたちの体験談

「帝王切開での出産になりました。手術の日が微妙で悩んでいます。というのも、帝王切開の手術から入院日を含めると月をまたぐことになります。高額療養費は一ヶ月ごとの申請なので、月をまたぐと高額療養費の適用にならないのではないかと心配です…」

「持病があるので医療保険に加入するのは難しいと思っているうちに妊娠。不安はありますが、万が一妊娠中に何かあったときも、高額療養費の制度があるから、大丈夫なのかな、と思っているところです」

「帝王切開が決まっていて、高額療養費の事前申請をしていました。窓口では高額の医療費を支払う必要もなく、安心できました」

※文中のママたちのエピソードはすべて、「ウイメンズパーク」の投稿からの抜粋です

複数の病院にかかったり、予定外の病気や入院になったりすると、医療費が心配になりますね。「妊娠・出産は健康保険が適用されない」のは事実ですが、トラブルの種類によっては保険がきき、高額療養費の対象となることもあるので、わからないことがあれば加入している健康保険の窓口か、通院（入院）している病院で教えてもらいましょう。
なお、この記事の内容は2022年10月現在の情報に基づいて記載しています。ご自分が当てはまるかどうかについては、必ずパパかママの勤務先の担当者もしくは居住地の役所などの担当窓口にお問い合わせください。

（文／たまひよONLINE編集部）

●記事の内容は記載当時の情報であり、現在と異なる場合があります。

監修／畠中雅子先生

監修／守屋三枝先生

初回公開日　2019/08/05