【専門家監修】高額療養費　妊娠・出産　お金の話

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医療費の負担を軽減する制度です。

高額療養費 ☆ココがポイント☆

受けられる人

妊娠中、出産時、産後に健康保険がきく治療をした人で、１カ月(１日から末日までをひと月とする)の自己負担限度額を超えた人

戻る金額

自己負担限度額（一般所得者で8万100円＋α）を超えた金額

申請する時期

原則として診察日の翌月1日から2年以内

受け取り時期

申請後3～４カ月後

申請・問い合わせ先

健康保険の管轄先へ。国保の場合は市区町村役所の窓口へ。

高額療養費　健康保険に申請すれば、限度額の超過分が戻ります

入院が長引いたり、入・退院を繰り返すと、治療のための医療費には健康保険が適用されるとはいえ、支払額が大きくなります。こうした負担を軽減するのが高額療養費です。1人の人が同じ医療機関に支払った1カ月の医療費（同一月内に２つ以上の医療機関にかかる場合も、条件を満たせば合算の対象）が、一定の自己負担限度額を超えたとき、超えた分が健康保険から払い戻されます。自己負担限度額は所得によって異なり、決められた計算式によって出されます。入院が月をまたぐ場合は月末で精算されるため、医療費を支払っても高額療養費の対象にならないこともあるので注意を。同一世帯なら、家族の医療費も合算できるので要チェック！

高額療養費「事前認定」と「事後申請」の2通りの方法があります

切迫早産などであらかじめ長期にわたって入院することがわかっている場合は、事前に申請をして「健康保険限度額適用認定証」をもらっておきます。認定証の有効期限は最長で1年で、長くなる場合は再申請が必要になります。通院のみでも、通院が継続する場合などは認定証の発行が認められます。緊急の帝王切開分娩など、予期せぬ状況で医療費が高額になってしまった場合には、いったん窓口で医療費の3割を支払い、あとから申請をして、規定の額を支給してもらいます。

Ｑ．何度も入院した場合は？

Ａ．何度でも申請できます。
妊娠初期に切迫流産で入院し、後期には切迫早産で入院したというケースなど、高額療養費の対象となるような長期の入院を妊娠中に何度か繰り返し、月ごとの医療費が高額になった場合であれば、何度でも申請できます。認定証は1年間有効なので、妊娠中だけなら、1枚で間に合います。きちんと保管しておきましょう。

Ｑ.代理の人でも申請できる？

Ａ.申請できる人の確認を。
事前認定の場合、認定証の発行が必要ですが、この場合は家族が代理で申請することが多いでしょう。だれが代理申請できるか、必要な書類に不備はないか、健康保険の窓口で確認のうえ、手続きを行うとスムーズに進むでしょう。

高額療養費【自己負担限度額を計算してみよう！】

事前に認定を受ける場合

(例)医療費総額100万円、自己負担3割で
30万円／一般所得者のケース
（100万円－26万7000円）×0.01＝7330円＋αの金額
8万100円＋7330円＝8万7430円(窓口で支払う金額)

事後申請する場合

(例)医療費総額100万円、自己負担3割で
30万円を窓口で支払った／一般所得者のケース
30万円－〈8万100円＋（100万円－26万7000円）×0.01〉＝21万2570円(払い戻される額)

※ 事前認定、事後申請とも、最終的な負担額は同じです。上記2つの例の場合、どちらも最終的に8万7430円負担したことになります。

高額療養費 ☆Keyword☆

★自己負担限度額 69才以下の場合

所得区分　年収約1160万円～

　健保：標準報酬月額83万円以上
　国保：年間所得★901万円超
　■ひと月あたりの自己負担限度額　25万2600円＋（医療費－84万2000円）×1％
　■3カ月以上該当した場合（※）　14万100円

所得区分　年収約770～約1160万円

　健保：標準報酬月額53万円～79万円
　国保：年間所得★600万円～901万円
　■ひと月あたりの自己負担限度額　16万7400円＋（医療費－55万8000円）×1％
　■3カ月以上該当した場合（※）　9万3000円

所得区分　年収約370～約770万円

　健保：標準報酬月額28万円～50万円
　国保：年間所得★210万円～600万円
　■ひと月あたりの自己負担限度額　8万100円＋（医療費－26万7000円）×1％
　■3カ月以上該当した場合（※）　4万4400円

所得区分　～年収約370万円

　健保：標準報酬月額26万円以下
　国保：年間所得★210万円以下
　■ひと月あたりの自己負担限度額　5万7600円
　■3カ月以上該当した場合（※）　4万4400円

所得区分　住民税非課税

　■ひと月あたりの自己負担限度額　3万5400円
　■3カ月以上該当した場合（※）　2万4600円

（注）同一の医療機関等における自己負担（院外処方代を含む）では上限額を超えないときでも、同じ月に別の医療機関等における2万1000円以上の自己負担（69才以下の場合）が複数あるときは、これらを合算することができます。
（※）過去12カ月以内に３回以上、上限に達した場合は、4回目から「多数該当」という扱いになり、自己負担限度額が軽減されます。
（★）総所得金額から基礎控除の43万円を引いた金額を指す

（文／たまひよONLINE編集部）

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